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转载自丁香园

我在危重版块混的时间也久了，承各位版主，战友看的起，发的帖子还算得到好评，自己也在危重版块学了很多知识。其实整个医院里，医学理论越来越集中在心内科，危重急救，各种高端大气上档次的设备也就在这些地方了。在这些领域混，真心不容易！！！
我个人觉得超声在医学中越来越重要，例如TEE。私下里觉得心内科不会TEE，ICU不会TEE，那么治疗急危重患者都是瞎蒙。私下里还觉得抢救患者必须在TEE的帮助下进行。看看国外，完全如此。希望自己将来能到华西混一张证书（TEE）。当然导师我是熟悉的。
危重患者首先是开放静脉，首选肘部大静脉。（注意：国外已经越来越不做深静脉了）。能不做尽量不做，这是原则。长时间卧床患者，长时间静脉输液患者，困难静脉开放的患者怎么办？------超声引导。超声引导指的是实时看见针，而不是定个位，用笔画个记号。
个人在08年接触B超，在超声（笔记本式）引导下作了一例颈内静脉穿刺，后来把几位患者拉到B超室做了颈内静脉。期间两次去某附二院培训班学习。14年爆发，做了无数颈内静脉，自己也记不清了。慢慢做股静脉（也记不清例数了），腋静脉，上肢浅静脉。当然现在颈内静脉我也做不到了，全被年青人抢去了。
麻醉科还做神经阻滞，但是最痛苦的是：有无数的细节你不知道，正确的方法你不知道。你所看到的，书上写的都是不正确的，自己也不要琢磨，因为你所琢磨的一定是错误的。正确的是：在搞一个项目时，先查阅国外的视频，注意：我们所看到的国外视频仍然有很多陈旧的，一定要找出新的，找出这个时代最前沿的方法！！！
我个人真没什么图片，因为我穿刺时，有人用手机拍下图片。痛苦的是：我的手机是电信送的，无法拍照。别人吧，也不会，光拍我做的，图片不给我！！！转念一想，其实图像根本不重要，就那么两个圆圈，ICU医生胸片，CT都会看，这个完全没问题！麻醉科看神经是需要分辨一下的。穿血管根本不需要的。我在病房穿刺时，护工都看懂了，连最后检验时看见血管内的导管都认识！
A：首先要对B超机熟悉（笔记本式），各项参数会调节。我们用的是GE公司的，但我个人觉得还是索诺声公司的好些，图像清楚一些。穿刺血管必须用高频探头，（一个长方形的探头）10Hz。增益，帧数，焦点，模式，等等，最好先向超声科医生学习一下。这里注意的是：焦点一般是两个，正好把目标框在里面。深度调节是：目标的下方1cm。要把目标放在屏幕的正中。这样看的更清楚。
B：左手拿探头，注意：和超声医生不一样的拿法，我们不能拿探头的手柄，而是要拿探头，也就是说，左手必须靠在病人身上！！！切记！拿探头后放在病人身上不能用力，其实一开始很紧张，都是死死捏住，对皮肤的压力要适当。因为你稍稍用力，静脉就瘪了。，患者皮肤安尔碘消毒，再探头涂上耦合剂，再套上无菌手套，再橡皮筋固定，再用安尔碘消毒无菌手套（因为没有介质，图像是不清楚的），始终保持套上无菌手套的探头湿哒哒的，病人皮肤湿哒哒的。
C：针于探头的配合。探头上有标记，例如一个圆点，表示着屏幕的右方。方向首先要搞清楚！！一般都是把穿刺的进针点标记为右方，这样手眼协调一些，毕竟是用右手穿刺。就是说从屏幕的右方向左方穿刺。探头从标记（圆点）处进针（长方形探头的短边），一直往前，全程都在这个狭窄的探头下行走，称之为：平面内。针于皮肤的角度越小越好，越小针显示越清楚。痛苦的是：这等于在皮肤内穿刺了。在深部的大静脉也只好抬高角度。注意：穿刺针进针点要离开探头1cm，因为这样在屏幕中一开始显像时显示：并不是从屏幕右上角进针，而是偏下一点。这样的好处是：假设目标在屏幕的左下角，从右上角进入角度是45°，从偏下一点进针一定小于45°，角度越小，针显示越清楚！！！如果从探头的侧面进入，不可能看见针的，自然称之为：平面外。
D：初学者真正痛苦的就是看不见自己的针，当然现在有光引导路线。就是说你的针和探头发出的超声波不在一个平面内，探头发出的超声波其实是很狭窄的，只有探头中间一条缝发出的。很多初学者就是看不见自己的针，尽量对准了探头，图像又不知道哪里去了。这个只有多练了。另外，当探头和皮肤并不垂直时，这个时候，针要偏一点进针，如果你对准探头，可以想象针和探头并不共面。
E：先练颈内静脉。我从长轴平面内技术，短轴平面外技术，最后走到短轴平面内技术。如果你想掌握超声下穿刺，必须会短轴平面内技术。何为短轴平面内技术？想象你切黄瓜---------顺着长轴切，再用针沿着刀锋走，就是长轴平面内技术。图像显示上面一条长河（静脉）下面一条长河（动脉)。问题是针在图像上显示已经进入静脉了，回抽并没有血。原因在于针在静脉的旁边，图像也显示出针进入血管了。因此还是要做短轴。我们切黄瓜不能切成一个个圆片，而是要切成椭圆片，这样针和静脉的角度小，导丝容易放进去。放好导管后，超声再检验一下，可以看见静脉内有上下两个亮点。其实就是导管的横截面。
F：版主希望我讲述如何区分动静脉，用多普勒打一下。其实熟练后一看就知道了，根本用不上。动脉非常圆润，还有跳动，探头施加压力不瘪，静脉长的像歪瓜裂枣，探头一用力，立刻瘪成一条缝。很容易区分的。但是：腋静脉，股静脉，上肢浅静脉需要多普勒判断。将光标放到被测血管，开启多普勒，波形显示跳动，声音响亮跳动说明是动脉。反之，没有跳动的波形，而是一群微微波动的线，声音沉闷，就是静脉。注意：上肢浅静脉不好区分动静脉，因为施加压力动静脉都会瘪掉，多普勒也很难打出波形。
G：股静脉的最重要的点是必须从内侧穿刺，因为外侧是股神经！！！切记！！！股静脉比颈内难穿多了！！！因为深！且你发现短轴（注意，一定要斜着切，不然角度太大，导丝很难进）一切，有四个血管！！！这时候还是要用多普勒判断一下。一般静脉在动脉的下方。采用短轴平面内技术，进针点离开探头1cm，看见针慢慢靠近静脉，猛然做出一个穿刺动作就进了，如果是缓慢进入，仅仅是压瘪静脉。图像上到显示针已经进入静脉了。其实没有。
H：超声引导下经胸大肌入路的腋静脉穿刺，我强烈建议大家不要一开始就学着做，因为很困难。必须在颈内静脉，股静脉穿刺很熟练的情况下进行。且整个中国都很少有人穿刺，即使有人穿刺，方法也是错误的。锁骨下静脉走出第一肋就是腋静脉。一般腋静脉深达4-5cm之间。穿刺并发症主要是臂丛神经损伤。因为动脉周围就是臂丛三束！！！一开始探头平行于锁骨，看见锁骨下动脉，静脉，然后要旋转探头，把动脉旋转到静脉的外侧，这样从屏幕的右上角向左下角穿刺首先碰到的是静脉，而不是动脉。同时，屏幕上必须同时显示动脉，静脉。这样穿刺才有保障。另外：由于深达4-5cm之间，穿刺角度过大，针和探头稍有偏移，立刻在图像上丢失针头。丢失针头意味着你根本不敢进针！！！因为下面是胸膜！！！穿刺成功后，置入导丝，扩张器要求旋转进入，不然就会形成假道。进1cm就要试试导丝是否活动自如。
I：上肢浅静脉置管。ICU里很多要求浅静脉置管的。置个单腔中心静脉导管即可。首选头静脉，其次才是贵要静脉。因为贵要静脉紧靠着肱动脉。有时看不见头静脉，也只好穿刺贵要静脉。一切准备好后，助手在上肢扎上压脉带，把超声深度调到2cm，探头斜切，但角度不能太大，即不能太平行于长轴。因为静脉细小，稍微一个角度，图像上血管就拉的很长，图像就模糊了。助手还要把手臂放到一个最佳位置。穿刺和颈内静脉一样。短轴平面内。成功后，导管要求全部置入血管内（除了固定的位置）。放好导丝才能取下压脉带。
在所有的穿刺中，颈内静脉1天就会，没有什么并发症。安全，特顺利。股静脉稍难些，但也没什么并发症。上肢浅静脉置管困难在于有时很难找到，静脉细小。最困难的是腋静脉穿刺，一开始你连图像都找不到，往往一旋转，根本找不到血管，动静脉都找不到。即使找到了，成像不好，你根本不敢穿刺。图像显示一条长河，你是根本不能穿刺的，因为超声容积效应，你知道不可能一针就穿到的。必须图像显示两个椭圆才能穿刺。又深，有时针全部进入才穿到血管。一深，针就丢失了，自己根本不敢再往下走了。一开始还是找瘦小的病人穿刺吧。
当然，你熟练掌握以上4种超声下血管穿刺，心里也是很有成就感的。因为你知道，国内很少有人会，尤其是超声引导下经胸大肌入路的腋静脉穿刺。